SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

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El síndrome del túnel tarsiano se define como una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior o de una de sus ramas cuando pasa por debajo del retináculo flexor (ligamento laciniado) y/o por debajo del músculo aductor del primer dedo. 

 

Anatomía

El retináculo flexor constituye el techo del túnel tarsiano. En la zona proximal se continúa con la aponeurosis profunda envolvente de la pantorrilla y en la distal se continúa con la aponeurosis profunda de la parte medial de la planta. El suelo está formado por la zona más superior del calcáneo, la cortical medial del astrágalo y la zona media y distal de la tibia. 

Los tendones del flexor largo del primer dedo, tibial posterior y flexor largo de los dedos, así como el nervio y la arteria tibial posterior atraviesan el túnel tarsiano.

El nervio tibial posterior, al pasar por la parte posterior del maleolo medial y penetrar en el túnel, se divide dando lugar al nervio plantar medial y lateral, que se dividen para dar los nervios digitales comunes mediales del pie. 

 

Etiología

Aunque en un 20%-40% de los casos no llega a determinarse la causa, en la mayoría de los casos podemos encontrar una causa específica de compresión del nervio tibial  posterior o de una de sus ramas en el canal tarsal.

 

Deformidad de tobillo, borramiento de hueco retromaleolar, por secuela de fractura de la cola del astrágalo o mega os trigonun y varices, causas de este síndrome.

 

Las lesiones ocupantes de espacio  (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias) son las causas más frecuentes. Se incluyen entre estas las varicosidades (la más frecuente), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilemomas, siendo más raras lesiones tales como lipomas, neurofibromas o tumores malignos. 

 

Los factores postraumáticos representan el 20% de los casos. Ejemplos son las fracturas de tobillo, esguinces o fracturas-luxaciones del calcáneo, proceso posterior del astrágalo o, mas raramente, la pseudoartrosis del sustentaculum tali, que si migra superiormente al interior del túnel puede  provocar una compresión del nervio tibial posterior. También las anomalías óseas, como la coalición tarsal, se han descrito como causas de este síndrome. 

 

Se ha asociado este síndrome con enfermedades sistémicas como puede ser la diabetes y la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, las artropatías seronegativas y las hiperlipidemias. Causas menos frecuentes son la hipertrofia muscular del abductor del primer dedo, del flexor largo de los dedos o la existencia de músculos accesorios, aunque no todos los pacientes que tienen tendones accesorios desarrollan una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior. 

 

Estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como son el pie plano o  un retropie con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.

 

También  una deformidad en varo del talón con una pronación del pie secundaria, puede verse implicada en el desarrollo de este síndrome. 

 

Deformidad del retropie en valgo que favorece el síndrome del tunel tarsiano por aumento de la tensión sobre el nervio.

 

Clínica

El paciente refiere un dolor quemante que aumenta con la bipedestación o deambulación prolongadas, y mejora en reposo, con el pie en alto y al retirarse el calzado. El dolor se puede localizar sobre el arco longitudinal medial, pero si se afecta el nervio plantar se puede presentar en los dedos y en la zona plantar del antepie. Si se afecta más la rama calcánea medial, los síntomas pueden ser más intensos sobre la cara medial del talón, confundiéndose con una fascitis plantar. Más del 40 % de los casos presentan dolor nocturno y en los casos muy graves las parestesias se pueden irradiar a los gemelos. 

 

El signo de Tinel es positivo en el 50%-90% de los casos. Al percutir el nervio tibial posterior sobre el área de atrapamiento en el túnel tarsiano se produce un calambre o descarga en todo el trayecto del nervio hacía la planta y dedos. Las alteraciones sensitivas valoradas con el test de discriminación en dos puntos, se encuentran en 2 de cada 3 pacientes en el territorio de inervación del nervio. 

 

El signo de Valleix es la palpación dolorosa del nervio sobre el tunel. Otros signos clínicos que podemos encontrar son la debilidad de la musculatura intrínseca y la atrofia, son síntomas motores que son raros y únicamente están presentes en casos avanzados, la debilidad para la flexión de los dedos (20% de los casos), la pérdida del arco longitudinal medial y tumefacción en el área del túnel tarsiano y la existencia de una masa retromaleolar, cuando existen causas de compresión extrínsecas.  

 

Diagnóstico

La historia clínica y la exploración son los datos más importantes.

Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos y las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos. 

 

La compresión con un torniquete (test de Perthes) entre 30 y 60 mm de presión de mercurio durante 5 minutos ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial pero no del profundo. Si el sistema profundo es incompetente la vena tibial posterior se rellenara y reproducirá la sintomatología. 

 

La EMG permite examinar la latencia, amplitud y velocidad del nervio tibial posterior y de sus ramas acompañantes. Las técnicas QST cuantifican la percepción de presión y vibración, que son las que primero se afectan en las compresiones de un nervio periférico. Estas técnicas son más sensibles pero menos específicas que otros estudios electrodiagnósticos. Estos estudios pueden ser normales y no deben excluir, ante una clínica sugerente, el diagnóstico definitivo de la lesión. 

 

La RMN  se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP.

El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1 o con una polineuropatía sensitiva (esta es bilateral y tiene distribución en calcetín y Tinel ). 

 

Tratamiento

El tratamiento debe ir orientado a la causa del síndrome del túnel tarsal (varices, tumores benignos, secuelas de fracturas). Si sospechamos una tenosinovitis o un proceso inflamatorio local utilizaremos fármacos antiinflamatorios, infiltraciones locales con corticoides, fisioterapia y ortesis de descanso.

 

Infiltración ecoguiada del túnel del tarso.

 

En casos de deformidad asociada del pie como ocurre en el pie plano-valgo, las ortesis correctoras del arco longitudinal medial del pie y del talo valgo, obtienen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.

 

La cirugía está indicada cuando fracasan estas medidas. La liberación quirúrgica incluye tres gestos quirúrgicos: apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo, apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo y exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.

 

Se han descrito técnicas mínimamente invasivas con apertura endoscópica del túnel y la ecografía está permitiendo el desarrollo de técnicas ultra-mínimamente invasivas, para aquellos casos en que no hay una causa evidente de compresión que haya de ser resecada. 

Cirugía ultra-mínimamente invasiva guiada por ecografía.

 

Los resultados son mejores cuando existe una causa objetiva que da lugar al síndrome que si es idiopático o postraumático. Cuanto menos tiempo haya transcurrido mejores serán los resultados. Las tasas de buenos resultados publicados varían entre un 50% a un 95%. La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano, es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio. 

Gabinet Ortopedic i Traumatologic

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